U.O. CURE PALLIATIVE         
Hospice “Raggio        di Sole” Salemi              

Resp. Dott. G. Lipari                                        	      Sistema Sanitario Nazionale
              Regione Siciliana
           Via Mazzini 1 -91100 Trapani
        Tel 0923 805111 –fax 0923 873745
            Codice Fiscale – P. IVA 02363280815	

CONSENSO INFORMATO RICOVERO IN STRUTTURA 
A BASSA INTENSITA’ ASSISTENZIALE

IL SIG./SIG.RA ____________________________________________________________  

FAMILIARE DEL/DELLA PAZIENTE___________________________________________ 

D I C H I A R A

DI ESSERE PERFETTAMENTE CONSAPEVOLE, ESSENDONE STATO RESO AMPIAMENTE  EDOTTO DAL  DR. …………………………………………………..

CHE L’HOSPICE, LUOGO DI RICOVERO  DEL PROPRIO CONGIUNTO, E’ STRUTTURA  A BASSA  INTENSITA’ ASSISTENZIALE  MEDICA E NON REPARTO DI DIAGNOSI E CURE ATTIVE FINALIZZATE ALLA GUARIGIONE, PERTANTO  ESPRIME E SOTTOSCRIVE IL PROPRIO CONSENSO  INFORMATO ALLA PIENA ACCETTAZIONE DELLE MODALITA’ ASSISTENZIALI  EROGATE . 

      								LETTO, COMPRESO  E SOTTOSCRITTO
…………………………………………………. 

Luogo e data……………………..